TÜKETİCİ HAKEM HEYETİ BAŞVURU FORMU

...............................TÜKETİCİ HAKEM HEYETİ BAŞKANLIĞI

BAŞVURU BİLGİLERİ

BAŞVURU TARİHİ: BAŞVURU NO:

BAŞVURU YAPAN:

Şahsen

Avukat Aracılığıyla

Kanuni Temsilci Aracılığıyla

BAŞVURU YOLU:

Elden Başvuru

Posta Yoluyla Başvuru

BAŞVURANA İLİŞKİN BİLGİLER

T.C. KİMLİK NO: VERGİ KİMLİK NO:

ADI VE SOYADI:

TİCARİ UNVANI: DOĞUM TARİHİ:

(Gün/Ay/Yıl) ….…/………/………

İKAMET ADRESİ: İL: İLÇE: Adres:

TEBLİGAT ADRESİ: İL: İLÇE: Adres:

TELEFON NO: E-POSTA:

BAŞVURANIN VARSA VEKİLİNE / TEMSİLCİSİNE İLİŞKİN BİLGİLER

T.C. KİMLİK NO: TELEFON NO:

ADI VE SOYADI:

E-POSTA:

DOĞUM TARİHİ:

(Gün/Ay/Yıl) ….…/………/………

ADRESİ: İL: İLÇE: Adres:

ŞİKAYET EDİLENE İLİŞKİN BİLGİLER

MERSİS NO: VERGİ KİMLİK NO:

T.C. KİMLİK NO:

ADI VE SOYADI: TİCARİ UNVANI:

ADRESİ: İL: İLÇE: Adres:

TELEFON NO: E-POSTA:

UYUŞMAZLIK KONUSUNA VE TALEBE İLİŞKİN BİLGİLER

UYUŞMAZLIK TARİHİ: UYUŞMAZLIK TUTARI (TL):

UYUŞMAZLIK

KONUSU:

TALEP: (*)

Seçimlik Haklar:

Bedel İadesi Bedelden İndirim

Ayıpsız Misliyle Değişim Ücretsiz Onarım

Hizmetin Yeniden Görülmesi

Faiz Talebi

Zarar Tazminatı Talebi

Malın Teslimi Talebi

Diğer Talepler

EK BELGELER:

(Fatura, Sözleşme… vb) Belge Var - Eklenen Belge: Belge Yok

KVKK ONAYI: Başvuruda yer alan özel nitelikteki kişisel verilerin

işlenmesine ve aktarılmasına onay veriyorum.

İMZA:

(*) Seçimlik haklardan sadece biri talep edilebilir. Seçimlik hakla birlikte faiz ve/veya tazminat talep edilebilir.