1

EK-1

KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU

GERÇEK KİŞİLER İÇİN ŞİKÂYET BAŞVURU FORMU

Şikâyetçinin

T.C. Kimlik No

Doğum Tarihi …/ .../ 20…

Adı-Soyadı

Pasaport No-Kimlik No-Uyruğu

(Yabancılar için)

Adresi

Mahalle:

Cadde:

Sokak: Kapı No: Daire No:

İl: İlçe:

Cep No

Faks No

E-Posta

Kanunî temsilcisi veya vekilinin

T.C. Kimlik No

Adı-Soyadı

Doğum Tarihi

Pasaport No-Kimlik No-Uyruğu

(Yabancılar için)

Adresi

Mahalle:

Cadde:

Sokak: Kapı No: Daire No:

İl: İlçe:

Cep No

Faks No

E-Posta

1. Şikâyet edilen idare

2. İlgili idareye başvuru tarihi, idarenin cevap tarihi ve varsa idarenin bununla ilgili bilgi ve belgeleri

3. Şikâyet konusuna ilişkin daha önce görülüp sonuçlandırılan veya görülmekte olan dava bulunup

bulunmadığı

4. Şikâyet konusu

5. Talep

Tarih-imza

*Şikâyet konusuna ilişkin her türlü belge başvuru formuna eklenir.