EK-34

T.C. / SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Bu belgeyi aşağıdaki açıklamaları okuyarak doldurunuz.

YURT DIŞI SÜRELERİ BORÇLANMA TALEP DİLEKÇESİ

YURT DIŞINDA ÇALIŞANIN / EV KADINININ

1. Adı ve Soyadı

2. T.C. Kimlik Numarası

3. Yurt Dışı Süresinin Geçtiği Ülke/Ülkeler

4. Borçlanmak İstediğiniz Yurt Dışındaki Sürenin Niteliği | Sigortalılık süresi İşsizlik süresi Ev kadınlığı süresi

5. Borçlanma Miktarının Hesabında Seçtiğiniz Bir Günlük Prime Esas Kazanç | Asgari Azami Diğer (………..TL)

6. Borçlanmak İstediğiniz Süre (*) | Yurt dışı sürelerimin tamamı Aylık bağlanmasına yetecek süre / ………. gün

7. İsviçre’deki Primleri Türkiye’ye Transfer Edilenlerin İsviçre’deki Sürelerini Borçlanmaları Halinde Borç Miktarını Ödeme Şekli | Kendim ödemek istiyorum / Transfer edilen primlerimden mahsup edilmesini istiyorum

8. Türkiye’den Sözleşmeye Göre Kısmi Aylık Alıyorsanız Kurumu ve Tahsis/Emekli Numaranız

9. Türkiye’den Sözleşmeye Göre Kısmi Aylık Alıyorsanız Borçlanmak İstediğiniz Süre (*) | Yurt dışı hizmetlerimin tamamı / Kısmi aylığımın tam aylığa dönüştürülmesine yetecek süre

10. Türkiye’de Geçen / Hizmetlerin | Kurumu/Sigortalılık Statüsü | Sicil Numarası | Süre (Giriş-Çıkış Tarihleri)

SSK/Hizmet Akdi

Bağ-Kur/Bağımsız

T.C. Emekli Sandığı

Geçici 20’nci Madde Sandığı / Adı : ……………………….

Türkiye’de çalışmam yoktur

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU / …………. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü / Sosyal Güvenlik Merkezine / Yukarıda belirttiğim yurt dışında geçen sürelerimi seçtiğim prime esas kazanç üzerinden 3201 sayılı Kanuna göre borçlanmak istiyorum. Aşağıda yer alan açıklamaları okudum, anladım. / Beyanlarımın doğruluğunu, ibraz ettiğim belgenin gerçeğe aykırılığının tespiti halinde borçlanma karşılığı ödediğim meblağın Kuruma gelir kaydedileceğini, Kurumun bu yüzden uğrayacağı zararları istenildiğinde yasal faizi ile birlikte derhal ödeyeceğimi, ayrıca Türk Ceza Kanunu’nun 204’üncü maddesinin birinci fıkrasına göre hakkımda kovuşturma yapılacağını, eksik bilgi ve belge vermem halinde başvurumun reddedileceğini beyan, kabul ve taahhüt ediyorum. / Gereğini arz ederim. …... / …... / 20…...

Sigortalı veya Hak Sahibinin

Telefon Numarası : | Borç Tutarının Tebliğ Edileceği Adres | Ad - Soyad / İmza

E-Posta Adresi :

Ek : 1)

2)

3)

(*) ile işaretlenen bölümlerdeki bilgilerin eksiksiz doldurulması gerekmektedir. Aksi halde borçlanma başvurusu geçersiz sayılır.

AÇIKLAMALAR / Bu belge, zorunlu göç kapsamında gelenler hariç olmak üzere, 3201 sayılı Kanuna göre yurt dışı borçlanma taleplerinde kullanılacaktır. / Borçlanma işlemlerinin tamamı 5510 sayılı Kanunun 4/1-(b) bendi kapsamında sonuçlandırılacaktır. / Belgenin (5) numaralı bölümünde borçlanmak istenilen prime esas günlük kazanç belirtilecektir. 3201 sayılı Kanunun 4 üncü maddesine göre borçlanma miktarı, talep sahibinin seçeceği bir günlük prime esas kazancın % 45’inin borçlanılacak prim ödeme gün sayısı ile çarpımı kadardır. Bu bölümün boş bırakılması veya birden fazla kutunun işaretlenmesi durumunda “Asgari” seçeneği esas alınacaktır. / Borçlanılan süreler 3201 sayılı Kanunun 5’inci maddesinin son fıkrasına göre Türkiye’deki sigortalılıktan önceki süreyi kapsıyorsa sigortalılık başlangıç tarihinden, Türkiye’de sigortalılık yoksa borçlanma tutarının tamamen ödendiği tarihten geriye olmak üzere ilgili aylara mal edilecektir. / Borç tutarının tebliğ edileceği bölüme sadece bir adres yazılacaktır. / İşsizlik ve/veya ev kadınlığı sürelerinin borçlandırılmasında ya da bonservis ibraz eden gemi adamları ile dış temsilcilikler tarafından düzenlenmiş ıslak imzalı belge ibraz edenlerin borçlanma müracaatlarında yurda giriş-çıkış tarihlerini gösterir belgenin verilmesi gerekmektedir. / Yurt dışında geçen sürelerin istenilen kadarı veya tamamı borçlanılabilir. Belgenin (6) ve (9) numaralı bölümlerinde borçlanmak istenilen süreye ilişkin seçeneklerden duruma uygun olan sadece birer kutu işaretlenmelidir. Birden fazla kutu işaretlendiğinde borçlanma başvurusu geçersiz sayılacaktır. / Bu dilekçeyle birlikte borçlanılacak yurt dışı sürelerine ait belgeler ile yabancı dildeki belgelerin tercümelerinin verilmesi gerekmektedir. Aksi halde borçlanma başvurusu geçersiz sayılacaktır. / Borçlanma tutarının, tebliğ tarihinden itibaren 3 ay içinde Kurum hesabında olacak şekilde ödenmemesi durumunda borçlanma başvurusu geçersiz sayılacaktır.