T.C. / SOSYAL GÜVENLİK KURUMU | EK-20

KURUM SAĞLIK KURULU KARARINA İTİRAZ DİLEKÇESİ / SİGORTALI / HAK SAHİBİ / T.C. KİMLİK NUMARASI / ADI SOYADI / SİCİL (SSK-Bağ/Kur-E.S.) / TAHSİS NUMARASI / …../…../201…… / ……………………………DAİRE BAŞKANLIĞINA / …………… SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE / ………….. SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE / Kurumunuz sigortalısıyım. / Kurumunuz sigortalı çocuğuyum / Kurum Sağlık Kurulunca hakkımda verilen karara itiraz ediyor, dosyamın bir kez de Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda görüşülmesini istiyorum. / Gereğini arz/rica ederim. / SİGORTALININ / HAK SAHİBİNİN / CEP TELEFONU / ADRES / AD-SOYAD/İMZA / E-POSTA / EK: 1 / 2 / SGK hizmetlerinden SMS ile faydalanmak istiyorum.