[HASTANE] HASTA HAKLARI BİRİMİNE / [YER] İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE

SAĞLIK KURULU RAPORUNA İTIRAZ DILEKÇESI

Şablon No: DIL-356 | Kategori: Sağlık ve Hasta Hakları | Kaynak: Genişletilmiş katalog

____________________________________________________________________________

TARAFLAR / BAŞVURUCU BİLGİLERİ

Başvurucu: Ad Soyad/Unvan: [........]

T.C./Vergi No: [........]

Adres: [........]

Telefon/E-posta: [........]

İlgili kişi / kurum: Ad Soyad/Unvan/Kurum: [........]

Adres: [........]

Konu: Sağlık Kurulu Raporuna İtiraz Dilekçesi hakkında talebimizin sunulmasından ibarettir.

Kullanım notu: Köşeli parantez içindeki alanları kendi olayınıza göre doldurun. Süre, görevli/yetkili merci, harç/masraf ve ekleri ayrıca kontrol edin.

AÇIKLAMALAR

1. Başvurucu/davacı olarak sağlık kurulu raporuna i̇tiraz dilekçesi konusundaki talebime esas olaylar: [olayın tarihi, yeri, taraflar arasındaki ilişki ve kronoloji].

2. Sağlık hizmeti, rapor, tedavi veya hasta hakkı ihlaline ilişkin olay tarihi, kurum, doktor/birim ve talep edilen işlem: [bilgiler].

3. Talebimi destekleyen belgeler ve bilgiler ekler bölümünde sunulmuştur. Gerekirse tanık, bilirkişi, kurum kayıtları, kamera kayıtları, yazışmalar ve diğer delillerin toplanmasını talep ederim.

4. Başvuru konusu olayın özellikleri dikkate alınarak ilgili mevzuat uyarınca talebimin kabulüne karar verilmesi gerekmektedir.

HUKUKİ NEDENLER

3071 sayılı Dilekçe Hakkının Kullanılmasına Dair Kanun ve ilgili diğer mevzuat.

DELİLLER / EKLER

• Kimlik/vekaletname örneği (varsa)

• Tebligat, karar, sözleşme, fatura, tutanak veya resmi yazı örnekleri

• Yazışmalar, fotoğraf, ekran görüntüsü, banka dekontu, sağlık/SGK/eğitim kayıtları (olaya göre)

• Tanık, bilirkişi, keşif, kurum kayıtları ve sair yasal deliller

SONUÇ VE TALEP

Yukarıda açıklanan nedenlerle sağlık kurulu raporuna i̇tiraz dilekçesi kapsamındaki talebimin kabulüne, gerekli inceleme ve işlemlerin yapılmasına, yargılama giderleri ve diğer sonuçların mevzuata göre değerlendirilmesine karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

Tarih: [../../....]

Ad Soyad / Unvan: [........] İmza: [........]

DOLDURMA KONTROL LİSTESİ

[ ] Görevli/yetkili kurum veya mahkeme adı kontrol edildi.

[ ] Tarih, karar/tebligat/dosya numarası ve süreler kontrol edildi.

[ ] Talep sonucu açık ve ölçülebilir yazıldı.

[ ] Ekler numaralandırıldı ve dilekçeyle aynı sıraya konuldu.

[ ] İmza, iletişim bilgileri ve varsa vekaletname eklendi.

Uyarı: Bu şablon genel bilgilendirme amaçlıdır; somut olay için profesyonel hukuki destek alınması önerilir.